2020年，是Adama Traoré在家乡非洲马里Sadiola社区的卫生中心从事疫苗接种工作的第10年。少年时，他曾亲眼目睹邻居家的孩子因感染麻疹而重病最终死亡。现如今，每周都会有一天，Adama在清晨骑摩托车60公里到卫生中心，再从几乎没有路的山野骑行40公里，到达马里和塞内加尔边境的金矿区Massakama。这里有2000多人靠淘金谋生，而为那里孩子的免疫接种全仰仗Adama一人。从塞内加尔来的三个孩子刚感染了麻疹， Adama一下车，抱着孩子的母亲们几乎一拥而上。下午两点左右，疫苗冷藏箱几近清空，Adama只能安抚家长，约定下一周集中接种。
像Adama这样的一线“疫苗工作者”还有很多，他们年复一年在“最后一英里”颠簸冒险，才让疫苗能到达最艰苦的地区，让“公平”落在实处。而这些基层卫生工作者，却也是新冠这类大型传染病感染风险最高的群体之一。当全球多支新冠疫苗三期临床试验传来好消息，关于疫苗采购分配的更多问题也随之而来：当初期的产量远不能满足需求时，谁应该最先接种？新冠肺炎疫苗实施计划（COVID-19 Vaccine Global Access ,COVAX) 中全球疫苗免疫联盟（GAVI）牵头协调、联合国儿童基金会（UNICEF）和泛美洲卫生组织（PAHO）具体行动的疫苗采购三大支柱将如何创新采购流程、分工行动，应对这次人类历史上最大规模、最紧急的疫苗采购？11月12日，UNICEF与PAHO正式启动了为期六周的新冠疫苗采购招标，邀请全球供货商提交供货计划，满足COVAX机制下186个国家的需求——这也是6月15日向供应商征集采购意向（Expression of Interest, EOI）、9月28日开展招标前洽谈后的首次正式招标。基于世界卫生组织（WHO）在9月发布的“用于分配新冠疫苗和确定疫苗接种优先次序的价值观框架”，COVAX机制确定了疫苗接种对象的优先级：首先，要为各国占总人口约3%的医疗卫生和社会工作者接种；随后，为老人或其它感染后致死或重症风险较高的人群接种，使全民接种比例达到20%。而要达到前述目标，在2021年结束前，全球就需要至少20亿支疫苗。根据WHO《2019年世界疫苗市场报告》，全球的疫苗采购主要分为以下几种路径：高收入国家通常自产自用，中等收入国家以自产自用为主，GAVI、PAHO、UNICEF等参与为辅，而低收入国家则主要依靠UNICEF等机构从供应方采购、获得价格减免后使用。针对新冠疫苗的采购，也基本遵循以上的几个路径。UNICEF供应司主管Ann Ottosen在新冠疫苗2021年供应招标启动前的洽谈会，上介绍说，在COVAX机制的疫苗采购环节中，Gavi主要负责协调全球新冠疫苗的采购和供应，与生产商签订“提前购买协议”（Advance Purchase Agreements，APAs）, 而后UNICEF、PAHO会与已签订APA的企业签订长期供应合同（Long-Term Agreements, LTAs），确定2021年具体的供应计划，满足COVAX参与国的采购需求。而这些参与国家又分为“AMC国家”和“自负盈亏国家”两类。所谓AMC，即“预先市场采购协议”（Advance Market Commitment，AMC），这一机制最早由Gavi牵头在采购肺炎球菌疫苗时尝试——通过盖茨基金会和5个发达国家政府的援助资金，整合低收入国家的需求，在疫苗供应商处获得更低的采购价格，帮助这些国家完成常规疫苗的采购。根据11月16日更新的名单，COVAX中将有92个国家通过这种方式获得疫苗，其中有47个来自非洲——他们主要是低收入（LICs）和中低收入（LMICs）国家，PAHO主要负责为10个来自美洲的会员国采购疫苗，UNICEF则负责美洲以外的82个国家。依靠捐赠国家政府的援助资金（ODA）和其它资方出资，COVAX将保证AMC国家疫苗的基本供应需求。此外，还有90多个自负盈亏国家，承诺购买一定量的疫苗用于本国优先接种人群，并依据需求的剂量出资，在未来获得相应比例的疫苗供应。
来源：COVAX Facility Preliminary technical design-DISCUSSION DOCUMENT （11 June 2020）在疫苗采购供应的“三大马车”中，UNICEF作为Gavi长期的关键采购协调机构，已是实际上全球最大的疫苗购买方——其物资和服务采购金额在2019年达到创纪录的38.26亿美元，而疫苗采购额为16.56亿美元，占总采购额三分之一以上。UNICEF也在COVAX机制中继续担任采购协调方（Procurement Coordinator）的角色，将负责统一采购标准等工作，减少各机构协同合作的成本；此外，UNICEF也会向自负盈亏国家分享有资质的供应商、相关采购标准等资源，为美洲地区以外的中高收入国家（UMICs）提供采购支持。虽然，大部分的采购工作对UNICEF和PAHO来说并非新事，考虑到新冠疫苗研发速度、采购数量、接种规模都是空前的，许多“特殊情况”在新冠疫苗2021年供应招标启动前的洽谈会上被提及：更严格的把控疫苗质量、要求采购的疫苗必须获得WHO的资格认证；提出5%的疫苗需要作为人道主义援助物资支持需要的国家和援助机构；考虑到疫苗研发失败的风险可能达到50%，要完成2021年的20亿的供应，潜在需要40亿的预采购订单量……可以说，新冠疫苗“历史最快”将不断驱动相关机制的迅速创新、完善。不仅新冠疫苗，任何疫苗需要实现公平使用、尤其是帮助中低收入国家获得可负担的价格，都离不开全球性的协调采购机制。今年6月，联合国儿童基金会作为Gavi的采购机构，与印度血清研究所（SII）达成新的肺炎球菌疫苗（Pneumococcal Conjugate Vaccine，简称PCV疫苗）采购协议，在未来十年中，将以每支2美元的价格向全球低收入国家提供PCV疫苗——据UNICEF官网，这是AMC机制下的第8个采购协议，也是第一次有发展中国家的制造商加入。此次的采购价格，比2009年首次尝试AMC时达成的 3.5美元采购价，降低了足足43%。UNICEF数据显示，全球每39秒就约有一个儿童死于肺炎，可单纯依靠市场，PCV疫苗需要15年才能进入贫穷国家。AMC机制的出现，推动了PCV疫苗生产商的产量提高，也把低收入国家的需求整合起来，获得了更低的采购价格。由此，过去十年中，PCV疫苗在60多个低收入国家普及，约2.25亿儿童接受疫苗接种，防止了约700多万人的死亡。Gavi资源整合、私营部门合作和创新金融负责人Marie-Ange Saraka说：“这种成功的机制，也会用以确保世界上最贫穷的国家与最富裕的国家同时获得新冠疫苗，成为全球战胜疫情不可或缺的一部分。”事实上，具体到每一支疫苗的公平普及，都要根据具体的生产和需求情况，“量身定制”涉及全产业链的战略。例如，为在全球根除脊髓灰质炎并防止其复发，世卫组织在2013年建议所有国家在2015年底之前将至少一剂灭活脊髓灰质炎疫苗（IPV）纳入常规免疫计划，可当时全球126个国家，都只有口服脊髓灰质炎疫苗（OPV）。短期内扩大生产非常困难，因此，联合国儿童基金会与各国政府、世卫组织和其他合作伙伴，推广装有疫苗瓶监控器（VVM）的玻璃瓶，将疫苗在开封后的使用时间从6小时，提高到28天。此外，尝试分两小计量（two separate ‘fractional’ doses）注射，将每小瓶疫苗免疫数从5名儿童提高到12名儿童，由此才得以度过疫苗短缺的危机。除此之外，还有近年来为大家熟知的、预防宫颈癌的人乳头瘤病毒（HPV）疫苗。2019年世卫组织呼吁行动终止宫颈癌、“不分性别” 的倡导后，疫苗需求迅速飙升，超过了现有供应能力。许多自负盈亏的国家，以高出Gavi支持的AMC国家2.5至7倍的价格采购，形成很大的价格压力。UNICEF建议这些国家评估本国长期需求、做出采购承诺，从制造商处获得更优惠的价格。例如，土库曼斯坦做出多年采购承诺，帮助UNICEF与制造商谈判，将价格降低了11％，而降价获得的结余资金可以用于再投资，进一步加强常规免疫计划。为了及时把握全球疫苗动态，UNICEF也通过组织一系列活动，保持与利益相关方沟通。例如，定期与疫苗行业代表互动，每年举办疫苗行业洽谈会（Vaccine Industry Consultation）跟进市场情况；与各国政府和其他全球合作伙伴，开展年度预测活动评估疫苗需求，为采购和运输计划提供信息，以确保足够的疫苗供应，满足免疫覆盖目标。此外，UNICEF还建立了疫苗采购从业人员交流论坛（VPPEF），为各国的疫苗采购人员提供信息和支持，帮助他们在疫苗供应方获得更可观的价格。坐落在哥本哈根自由港岸边，有一座世界上最大的人道主义援助物资仓库，它占地2.5万平方米，约等于3个足球场，高度自动化的运输车、流水线可以24小时不停歇——这里是UNICEF供应司的总部所在地，也是储存着联合国儿童基金会的750种供应物资的全球供应中心。今年1月29日，由联合国儿童基金会捐赠的呼吸面罩和防护服，就是从这个供应中心出发后抵达上海, 这些总重6吨的防疫物资被运往武汉以解燃眉之急。
除了疫苗产品本身的采购，其实仍有许多国家在支持大规模集中接种的配套人力、物资、设备方面，都存在巨大缺口。尤其目前最有望在2021年首先获批上市的Moderna疫苗mRNA-1273和辉瑞与BioNTech研发的BNT162疫苗，都对冷链有着较高的要求，前者要求运输温度低于零下20度，后者则要求保持在零下80度到零下60度，这也无疑给疫苗在不发达地区的运输带来了很大挑战。而对于COVAX来说，很重要的一项工作是“国家准备”（country readiness），除了保证有足够支持疫苗运输的全冷链基础设施、各国有足够的了解如何安全接种的医疗卫生工作人员，还要通过媒体传播和政策倡导等方式，让各国政府和民众认可接种新冠疫苗的必要、愿意接种。可以说，距离真正的“准备就绪”，还有许多工作要做，而UNICEF已经率先开始推动配套物资的采购和落地。“新冠疫苗接种将是人类历史上规模最大的任务之一，我们必须从现在就行动起来，在今年年底之前，联合国儿童基金会将预先储备5.2亿个注射器，以便未来快速、高效的使用——这些注射器足够绕地球一圈半。”联合国儿童基金会执行主任Henrietta Fore今年10月向全球承诺。
为了满足未来新冠疫苗的接种需求，除了这5.2亿支注射器外，UNICEF还将在2021年再储备10亿支，加上麻疹、肺炎等常规免疫需要的6到8亿支，注射器的总需求将达到往年的3到4倍。在Gavi的资金支持下，UNICEF还为新冠疫苗接种采购储备了500万个安全箱，每一个安全箱可以保存100个注射器，保护医疗人员免受针刺受伤或感染。11月16日，WHO与UNICEF联合推出了《关于为COVID-19疫苗制定国家部署和疫苗接种计划的指南》，为各国政府在本国制定新冠疫苗接种相关政策提供指导。而更多的实用信息都在紧急制定当中——包括如何部署全国疫苗接种的操作指南、如何监控效果、配套的供应链和物流要求，以及如何管理误导性信息、进行社区倡导等内容，也将会推出针对一线疫苗接种工作人员的线上培训资源。一系列的准备工作，不仅将在未来帮助新冠疫苗在更广范围内安全接种、有效控制大流行，也将成为一份宝贵的“遗产”，帮助更多地方提高常规免疫的普及能力——早在新冠疫情前， UNICEF与WHO就在Gavi的支持下，致力于升级各国医疗机构的冷链设备，2017年以来已安装了40,000多台冰箱，大部分是安装在非洲国家的太阳能冰箱。由于运输资源紧张、时间紧迫，这些设备都将比新冠疫苗更早到达基层“就位”：据UNICEF的信息，一个南苏丹使用的疫苗储存冰箱，需要从欧洲出发搭乘货船，经过苏伊士运河，在肯尼亚港口蒙巴萨卸货，再用卡车运往南苏丹。而这段公路危险泥泞，在2013年到2018年的6年中，就有4名驾驶员及驾驶助理因此丧生。
爬上南苏丹边陲小镇Akobo一座破旧的建筑屋顶，UNICEF的基层电气工程师Samuel Peter clambers正在完成最后一步——安装太阳能板。在这个世界上电力普及程度最低的国家，温度常常超过40度，而UNICEF已为南苏丹700多个基层卫生中心（约占全国的50%）配备了太阳能冰箱。这也意味着，成千上万人可以免受可预防疾病的侵害，得以新生。本文为Diinsider“中非健康与发展传播项目”内容之一，首发于澎湃新闻。
作者吴雨浓，毕业于复旦大学新闻系，先后在肯尼亚、南非、埃塞俄比亚等国开展采访调研工作。
